Prestations en Nature
	Prestations en Espèces : Les Indemnités Journalières

    L'assurance maladie vous permet d'obtenir :

des prestations en nature : remboursement total ou partiel des frais médicaux, paramédicaux et d'hospitalisation

des prestations en espèces : paiement d'indemnités journalières en cas d'arrêt de travail dû à la maladie.

Prestations en nature

A) BÈNÉFICIAIRES

Vous - même et vos ayants droit :

époux légitime ou la personne vivant maritalement avec l'assuré dès lors qu'elle est à sa charge effective totale et permanente      et qu'elle en apporte la preuve,

concubin à charge,

conjoint séparé, sous certaines conditions,

vos enfants de moins de seize ans et de seize à vingt ans sur justification d'un certificat de scolarité ou d'apprentissage,

vos ascendants, descendants, collatéraux, alliés, sous certaines conditions.

B) CONDITIONS À REMPLIR POUR L'OUVERTURE DES DROITS

Si vous êtes salarié :

Le droit aux prestations en nature est ouvert pendant une année civile :

si vous avez travaillé au moins 60 heures au cours d'un mois civil ou de trente jours consécutifs,

si vous avez travaillé au moins 120 heures au cours des trois derniers mois (de date à date).

Le droit sera de deux années civiles :

si vous avez travaillé 1 200 heures au cours de l'année civile précédant la date des soins.

Si vous n'avez pas une activité salariée suffisante vous permettant une appréciation annuelle de vos droits, ceux-ci peuvent cependant être maintenus pendant les six mois civils suivant la période de référence si vous pouvez justifier avoir :

soit occupé un emploi salarié ou assimilé pendant 600 heures au cours des six mois civils précédant la date des soins,

soit avoir cotisé sur une rémunération au moins égale à 1040 fois le taux horaire du SMIC.

Remarques concernant les salariés nouvellement immatriculés :

de plus de vingt-cinq ans, la condition d'un minimum d'heures de travail est suspendue pendant trois mois ;

de moins de vingt-cinq ans après la période de suspension susdite de trois mois, il est accordé un nouveau délai de trois mois       durant lequel ils n'auront à justifier que de 60 heures de travail salarié pour avoir droit à l'indemnité.

Certaines catégories de salariés (VRP, concierges, journalistes, etc.) sont aussi soumises à des conditions particulières. Vous devez vous renseigner auprès de votre employeur ou de votre caisse.

Pour les membres de la famille, les droits prennent fin après le décès de l'assuré.

Si vous êtes demandeur d'emploi :

chômeur non indemnisé : vos droits, ainsi que ceux de vos ayants droit sont maintenus pendant un délai de douze mois ;

chômeur indemnisé : si vous percevez une allocation de chômage, vous ne perdez pas la qualité d'assuré social, vos ayants        droit continuent à bénéficier des prestations maladie, maternité, décès et invalidité.

Quand vous n'êtes plus indemnisé parce que :

vous avez épuisé vos droits à l'allocation : vous bénéficiez des droits aux prestations tant que vous demeurez chercheur              d'emploi ;

vous ne remplissez plus la condition de chercheur d'emploi mêmes droits que chômeurs non indemnisés ;

vous avez été radié du régime d'assurance chômage : mêmes droits que les chômeurs non indemnisés.

Si vous êtes pensionné au titre de l'assurance vieillesse du régime général de la Sécurité sociale, vous avez droit aux bénéfices des prestations en nature de l'assurance maladie pour vous et votre famille.

Le conjoint du pensionné qui reçoit une pension de réversion à la suite du décès de son époux garde les avantages dont bénéficiait son conjoint.

C) FORMALITES À REMPLIR

Pour obtenir vos remboursements, vous devez envoyer un dossier bien constitué. Il faut :

remplir vos feuilles de soins,

mettre les ordonnances,

coller les vignettes.

Vous n'avez plus en principe à fournir de justificatif de durée d'activité salariée ; néanmoins vos bulletins de salaire pourraient vous être réclamés si vous n'avez pas suffisamment travaillé.

Pour certains traitements ou appareils médicaux, il faut envoyer en premier lieu une demande d'entente préalable afin d'obtenir l'accord de votre caisse.

En cas d'hospitalisation, vous devez faire connaître votre qualité d'assuré social et produire :

votre carte d'immatriculation,

votre carte d'assuré social ou à défaut vos bulletins de salaire des trois derniers mois.

Avant d'entrer dans un sanatorium, une maison de repos, un institut médico-pédagogique, un centre de réadaptation, vous devez envoyer ces mêmes papiers à votre caisse pour obtenir son accord préalable demandé par votre médecin.

D) REMBOURSEMENT : LE TICKET MODÉRATEUR ET LES AFFTECTIONS DE LONGUE DURÉE

En principe, les prestations accordées par la Sécurité sociale ne couvrent pas la totalité des frais effectivement à la charge de l'assuré : la participation de l'assuré s'appelle le ticket modérateur.

Néanmoins, lorsqu'un malade est atteint de l'une des affections figurant sur la liste des maladies longues et coûteuses, il est exonéré du ticket modérateur pour les frais relatifs exclusivement au traitement de cette affection (liste des maladies longues et coûteuses, article D. 322-1 du code de Sécurité sociale).

Toutefois, les caisses primaires d'assurance maladie peuvent prendre en charge sous conditions de ressources ce ticket modérateur pour les assurés souffrant d'une affection grave évolutive ou invalidante ne figurant pas sur la liste ci-dessus.

D'autres cas d'exonération du ticket modérateur existent tels que :

hospitalisation de plus de trente jours,

actes ou séries d'actes affectés à la nomenclature générale des actes professionnels d'un coefficient égal ou supérieur à 50.

Prestations en espèces : les indemnités journalières

     Les prestations en espèces de l'assurance maladie sont constituées par des indemnités journalières versées à tout assuré social obligé, par la maladie, d'interrompre son travail. Seul l'assuré peut prétendre au bénéfice des indemnités journalières.

A) CONDITIONS À REMPLIR POUR ÊTRE BFNÉFICIAIRE

Si votre interruption de travail dure moins de six mois, il faut justifier :

soit d'au moins 200 heures de travail salarié ou assimilé au cours du trimestre civil ou des trois mois de date à date précédant       l'arrêt de travail,

soit avoir cotisé sur une rémunération au moins égale à 1015 fois le taux horaire du SMIC pendant ces six mois civils                précédant la date d'arrêt de travail (le taux horaire du SMIC est celui en vigueur le premier jour des six mois civils précédant          la période de six mois).

Si votre interruption de travail se prolonge au-delà de six mois, il faut justifier :

être immatriculé depuis au moins douze mois au premier jour du mois comprenant la date de l'arrêt de travail,

et d'au moins 800 heures de travail salarié ou assimilé au cours des quatre trimestres civils ou des douze mois de date à date       précédant l'arrêt de travail dont 200 heures au cours de la première période de trois mois.

Si vous n'avez pas travaillé le nombre d'heures suffisant, vous pouvez cependant avoir droit aux indemnités journalières si vous justifiez avoir cotisé normalement sur un salaire au moins égal à 2 030 fois le taux horaire du SMIC pendant les douze mois civils précédant l'arrêt de travail dont 1 015 fois au moins la valeur horaire du SMIC au cours des six premiers mois de cette période.

Comme en matière de prestations en nature, certaines catégories de salariés (VRP, concierges, journalistes, etc.) sont soumis à des conditions particulières. Il est prévu un système d'équivalences renseignez-vous auprès de votre caisse.

B) FORMALITES À REMPLIR

Vous devez prévenir votre caisse dans les quarante-huit heures en lui envoyant l'imprimé " avis d'arrêt de travail " signé par votre médecin. Un " avis de prolongation d'arrêt de travail " doit de même être envoyé dans les quarante-huit heures si votre arrêt se prolonge.

Vous devez également fournir une attestation remplie par votre employeur certifiant que vous êtes effectivement en arrêt de travail et donnant le montant des salaires perçus avant votre arrêt de travail (ceci afin de permettre le calcul des indemnités journalières). Cette attestation vous est généralement délivrée par votre employeur dès la reprise de votre travail.

C) DURÉE D'ATTRIBUTION DES INDEMNITÉS JOURNALIERES

L'indemnité journalière n'est accordée qu'à partir du quatrième jour qui suit le jour de l'arrêt de travail, certifié à la fois par le médecin et l'employeur. On appelle ," délai de carence " ces trois premières journées non indemnisées.

L'indemnité journalière est accordée ensuite jusqu'au jour où l'assuré est déclaré apte à reprendre le travail. Elle est due pour chaque jour ouvrable ou non.

Ce principe est assorti de limites :

s'il s'agit d'une affection de longue durée visée par l'article L. 324-1 du code de la Sécurité sociale, les indemnités pourront          être versées pendant trois ans.

dans le cas contraire, l'assuré n'a droit, pour une ou plusieurs maladies, qu'à 360 indemnités journalières au maximum sur une      période de trois ans.

L'indemnité journalière peut être maintenue intégralement ou en partie en cas de reprise du travail dans deux cas :

si la reprise du travail est reconnue comme étant de nature à favoriser l'amélioration de votre état de santé,

si une réadaptation professionnelle vous est nécessaire pour retrouver un emploi compatible avec votre état de santé.

D) MONTANT DF L'INDEMNITÉ JOURNALIÈRE

L'indemnité journalière est calculée sur votre salaire journalier brut soumis à cotisation déterminé d'après vos rémunérations des trois derniers mois antérieurs à l'arrêt de travail.

Le montant est fixé à 50 % du gain journalier de base et à 100 % du gain journalier net pour l'indemnité de maternité, le plafond annuel de la Sécurité sociale étant pris en compte.

Les indemnités journalières versées par les organismes de Sécurité sociale et de la MSA, ou pour leur compte en cas de maladie autre que la maladie professionnelle, ainsi que les indemnités Journalières de maternité sont soumises à l'impôt sur le revenu.

En revanche les indemnités journalières d'accident du travail ou de maladie professionnelle versées par les organismes de Sécurité sociale ou de MSA (ou pour leur compte) sont exonérées.

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